第１号様式 (第４条関係 ) 令和〇年〇月〇〇日 武蔵村山市長 殿 申請者住所 武蔵村山市本町 1-1-1 氏名 村山 花子…
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2025年4月7日
令和7年度武蔵村山市予防接種費用助成上限額一覧 （PDF 84.8KB） pdf
令和7年度武蔵村山市予防接種費用助成上限額一覧 ※全て税込単価 対象者 助成上限額（円） １歳未満 １１，８９８円 １１歳以上１３歳未満 ５，５６８円 …
2024年12月5日
小児インフルエンザ予防接種医療機関 （PDF 46.0KB） pdf
医療機関名 住 所 電 話 伊奈平 伊奈平南クリニック 伊奈平４－４－１ ０４２－５６０－１３１１ ちかま医院 榎３－４０－１５ ０４２－５６５－１２６５ 武蔵…
2024年6月21日
これまでの給付額はこちら （PDF 120.9KB） pdf
予防接種健康被害救済給付額の推移 通知日 H24.4.3 H25.9.30 H26.3.31 H27.4.10 H28.3.31 H29.3.31 H30.3.…
2024年6月21日
アナフィラキシー等の即時型アレルギー反応症例概要（様式3） （PDF 288.1KB） pdf
年 月 時 歳 年 月 年 月 （ 年 月 年 月 （ （ （ 年 月 □ 無 □ 有 ） 接種前の症状 ） 日 接種会場名 または 医療機関名 医師氏名 （署…
2024年6月21日
医療費・医療手当請求書 （PDF 125.1KB） pdf
様式１ 予防接種健康被害救済制度 医療費・医療手当請求書 ① 個 人 番 号 ② ふりがな 氏 名 男 女 ③ 生年月日 年 月 …
2024年6月21日
受診証明書 （PDF 132.9KB） pdf
様式２－（１） 予防接種健康被害救済制度 受 診 証 明 書 （医療費・医療手当請求用） ① 氏 名 男 女 ② 生年月日 年 月 日 …
2022年7月11日
ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書 （PDF 424.7KB） pdf
（表） ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書 年 月 日 武蔵村山市長 殿 標記に…
2022年7月11日
ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書 （PDF 87.2KB） pdf
第２号様式 (第４条関係 ) ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書 年 月 日 武蔵村山市長 …