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バリアフリー住宅化補助金 ■対象となる条件 以下の 1～3 全てを満たすこと １ 市内に事業所等を有する事業者（市内事業者）によって施工される工事 ２…

第５号様式（第１０条関係） 令和 年 月 日 武蔵村山市長 殿 住 所 武蔵村山市 申請者 氏 名 …

委 任 状 代理人（窓口に来る方） 住 所： 氏 名： 電話番号： 私は、上記の者を代理人に委任し、下記の権限を委任しま…

≪記入例≫ 口座振込委任状 私、 村山 太郎 が請求する バリアフリー住宅化補助金 の 受領については、 村山 花子 に委任します。 年 …

口座振込委任状 私、 が請求する の 受領については、 に委任します…

銀　　　行 農　　　協 信用金庫 信用組合 ㊞ フ　リ　ガ　ナ 受　　取　　人 通帳名義 　　　　　年　　　月　　　日 氏　　名 武蔵村山市長　殿 申請者 電　…

武蔵村山市長 殿 申請者 住 所 武蔵村山市 氏 名 ㊞ …

令和 年 月 日 武蔵村山市長 殿 住 所 武蔵村山市 申請者 …

第１号様式（第７条関係） （表） 年 月 日 武蔵村山市長 殿 住 所 武蔵村山市 申請者 氏 名 …

地区担当員 保護第一係 ・ 市役所 電話０４２－５６５－１１１１ 内線（ ） 保護第二…

※当該自然災害により行方不明となった場合の取扱い 　上記のとおり、災害弔慰金の支給を受けるための必要事項について申し出ます。 氏　名 　　　　　　　　　　　　　…

上記のとおり、災害障害見舞金の支給を受けるための必要事項について申し出ます。 災害障害見舞金支給要件調査・申出書 対象者の住所・氏 名 ・ 性 別 ・ 生 年 …

第1号様式(第5条関係) 診 断 書 （ 災 害 障 害 見 舞 金 用 ） (ふりがな) 氏 名 生 年 月 日 年 月 日 性別 男・女 …

生計同一に関する申立書（兄弟姉妹） 下記の自然災害により死亡した と、同一生計であった旨 を申し立てます。 自然災害名称 ※ 自治体記…

□はい ②あなたは世帯主（主たる生計維持者）ですか □はい □いいえ（世帯主氏名：　　　　　　　　　　　） ※世帯主（主たる生計維持者） ③あなたを含み、何人の…

申請者 住所 氏名 担当者 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 …

申告事項 1 　□　総合支援資金の再貸付を受け終わった。 　□　総合支援資金の再貸付が最終借入月である。 （総合支援資金（再貸付）の借入状況） 　総合支援資金（…

（表） 誓約事項 1 ①　月１回以上、自立相談支援機関の面接等の支援を受けること。 ③　原則週１回以上、求人先へ応募を行う又は求人先の面接を受けること。 ※生活…

● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● （注　意　事　項） 武蔵村山市長 ●●,●●●円 受けていた（いる）社会福祉協…

提出書類等 具体的な書類例 〇➡必須 △➡場合により 　　必要 確認欄 ① 本支援金の支給申請書 第１号様式の１ 〇 ② 申請時確認書 第１号様式の２ 〇 ③ …