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マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 武蔵村山市長 殿 （届出日）令和〇年〇月〇日 解 除 対 象 者 フリガナ ムサ…

マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 武蔵村山市長 殿 （届出日）令和 年 月 日 解 除 対 象 者 フリガ…

申請者 ・ ・ 普通 本店 支店 出張所 ※ゆうちょ銀行を希望される場合は、振込用の支店名(漢数字３桁) と口座番号(７桁)を御記入ください。振込用支店名は、通…

第１号様式（第５条関係） 令和 〇 年 〇〇月 〇〇日 武蔵村山市長 殿 住 所 武蔵村山市本町一丁目１番地の１ 申請者 氏 名 村山 太郎 …

第１号様式（第５条関係） 年 月 日 武蔵村山市長 殿 住 所 …

1 3 8 4 6 1 　46　－ － （枝番） 年 月 日 日 年 月 年 年 月 　１．一般診療（海外療養費を含む）　２．補装具　　　３．柔整　　　４．あん…

1 3 8 4 6 1 　46　－ ○○ － ○○○○ （枝番） 02 ○○ 年 ○○ 月 〇〇 日 日 年 月 年 年 月 　１．一般診療（海外療養費を含む…

国民健康保険資格確認書等(再)交付申請書 被保険者の記号番号 ４６ － ・ 交 付 を 受 け る 方 氏 名 生 年 …

代理人選任届（委任状） 年 月 日 委任者（頼む方） ※委任者が全て自署にて記入してください。自署でない場合は氏名欄に押印が必要となります。 …

武蔵村山市国民健康保険※に加入されているかたで出産されたかたへ 産前産後の国民健康保険税が軽減されます 子育て世帯の負担軽減、次世代育成支援等の観点から、国…

国民健康保険 〇 　該当する番号に〇印を付けてください。 血圧を下げる薬を服用していますか。 （高血圧症の治療に係る薬剤を服用していますか。） 1．はい 2．い…

第１号様式（第２条関係） 武 蔵 村 山 市 国 民 健 康 保 険 葬 祭 費 支 給 申 請 書 死 亡 し た 被 保 険 者 被保険者番号 ４６－…

第１号様式（第２条関係） 武 蔵 村 山 市 国 民 健 康 保 険 葬 祭 費 支 給 申 請 書 死 亡 し た 被 保 険 者 被保険者番号 ４６－…

区分 項 　目 備 考 身 長 体 重 肥 満 度 Ｂ Ｍ Ｉ 腹 囲 血 圧 測 定 原則２回測定値と平均値 心 電 図 心 拍 数 眼 底 　両眼撮り 眼…

産前産後期間に係る保険税軽減届出書 武蔵村山市長 殿 武蔵村山市国民健康保険税賦課徴収条例第２０条の３に規定する出産被保険者について、次 のとおり届け出…

産前産後期間に係る保険税軽減届出書 武蔵村山市長 殿 武蔵村山市国民健康保険税賦課徴収条例第２０条の３に規定する出産被保険者について、次の とおり届け出…

国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 被保険者記号番号 記号 ４６－ 番号 （枝番） 限度額適用 減額対象者 氏 …

特定健康診査項目 特定健康診査及び特定保健指導の実施に関する基準第１条第１項第１号から第９号までに 規定する項目 № 項目 １ 既往歴の調査（服薬歴及び喫…

国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 上記のとおり認定を受けたいので申請します。 武蔵村山市長 殿 世帯主 住 所 武蔵…

令和3年度 国民健康保険医療費分析及び 保健事業実施報告書 武蔵村山市市民部保険年金課 第1章 被保険者の医療費分析 1.被保険者の基礎データ 1 2.高額レ…